Возможно ли сочетание синдромов Марфана и Стиклера у одного пациента?

(на основании описания клинического случая)

 

Синдром Марфана и марфаноподобные заболевания

Среди наследственных болезней соединительной ткани выделяют синдром Марфана и марфаноподобные заболевания, к которым относят синдромы Лойса — Дитца, Шпринтцена — Гольдберга, Билса, Стиклера, Элерса — Данлоса. Сходство клинической картины нередко вызывают трудности при проведении дифференциального диагноза. В то же время существуют критерии диагностики, учитывающие отдельные признаки, присущие каждой нозологии. Однако при сочетании двух заболеваний сложности все равно возникают. Клинические проявления синдрома Марфана связаны со многими системами организма. Кардинальным признаком служит поражение сердечно-сосудистой системы (дилатация аорты), органа зрения (эктопия хрусталика, миопия, реже катаракта) и скелета (долихостеномелия, или длинные тонкие конечности, арахнодактилия, деформация грудной клетки и др.). Наблюдается меж- и внутрисемейная вариабельность клинического фенотипа. Общие проявления синдрома Стиклера: нарушения зрения и слуха, скелетные и челюстно-лицевые аномалии.

Описание клинического случая: сочетание синдромов Марфана и Стиклера у ребенка

Специалисты Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю. Е. Вельтищева представляют пациента, поступившего в отделение генетики в возрасте 13 лет с жалобами на повышенную утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, снижение остроты зрения, головные боли и боли в нижних конечностях. Из особенностей семейного анамнеза обращали на себя внимание миопия у отца, высокий рост деда (2 м). Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с ОРВИ на всем протяжении и закончившейся преждевременно на 36-й неделе. По поводу внутриутробной пневмонии ребенок получал лечение в стационаре в течение 3 недель, где, со слов матери, врачи обратили внимание на необычный фенотип мальчика (диссоциация массо-ростовых параметров (рост при рождении 52 см, масса тела 2450 г, «круглое» лицо). Ребенок был осмотрен генетиком, который высказал предположение о наличии у пробанда синдрома Стиклера. В 2 месяца у ребенка окулистом диагностирована миопия высокой степени, в 10 лет на обоих глазах подтверждена высокая врожденная близорукость, по поводу которой ребенок был дважды оперирован, на обоих глазах констатированы органические изменения зрительного нерва. На правом глазу миопия была осложнена катарактой и отслойкой сетчатки. С 4–5 лет стала заметной деформация позвоночника по типу сколиоза. К 10 годам сформировалась килевидная деформация грудной клетки 2-й степени.

При поступлении в стационар обращали на себя внимание очень высокие гармоничные показатели физического развития (длина тела 188,5 см; масса тела 56 кг: оба показателя выше 90–97-го перцентилей), фенотипические особенности (высокий рост, астеническое телосложение, длинные тонкие конечности, арахнодактилия кистей и стоп, круглое плоское лицо, микрогнатия нижней челюсти, «готическое» небо, скученность зубов, асимметричная килевидная деформация грудной клетки 2-й степени, сколиоз грудо-поясничного отдела позвоночника 1–2-й степени, асимметрия лопаток, сандалевидная щель, голос с гнусавым оттенком, что могло свидетельствовать о скрытой расщелине мягкого и/или твердого неба). Родители сообщили, что мальчик учится в обычной школе, но в среднем на «3», задания выполняет с помощью родителей.

Обследование сердечно-сосудистой системы констатировало наличие эктопического предсердного ритма и брадикардии, дилатации аорты на уровне синусов Вальсальвы и ее восходящей части, незначительного расширения полости левого желудочка, пролапс створок митрального клапана, пролапс трикуспидального клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов (без изменений гемодинамики). Результаты эндоскопии полости носа подтвердили предположение о наличии у ребенка скрытой расщелины мягкого и твердого неба.

Таким образом, у мальчика при обследовании выявлены клинические признаки мультисистемного заболевания с поражением сердечно-сосудистой, костной систем, органов зрения и слуха. Имелись основания предположить наличие синдрома Марфана или синдрома Стиклера. Однако для синдрома Марфана нехарактерны имевшиеся у ребенка патология стекловидного тела, расщелина неба и тугоухость, а при синдроме Стиклера не наблюдаются высокорослость и расширение аорты. При проведении молекулярно-генетического анализа (ФГБНУ «Медико-генетический научный центр») была использована панель «Наследственные болезни с патологией скелета», включающая 166 генов. В результате исследования детектированы гетерозиготные мутации в генах, ответственных за формирование двух орфанных моногенных заболеваний соединительной ткани — синдромов Марфана и Стиклера соответственно. Примечательно, что у родителей пробанда указанные нуклеотидные варианты отсутствовали, что свидетельствовало об их возникновении у ребенка de novo.

Выводы на основании описания клинического случая сочетания синдромов Марфана и Стиклера у ребенка

Окончательный диагноз, установленный только при использовании молекулярно-генетического метода, имеет большое значение для прогнозирования течения болезни и семейного медико-генетического консультирования. Риски для жизни пробанда связаны с патологией сердечно-сосудистой системы (дилатация/аневризма аорты) и органа зрения (отслойка сетчатки, глаукома), что требует наблюдения кардиолога, кардиохирурга, окулиста. Следует учитывать наличие патогенных мутаций двух генов, каждый из которых обусловливает 50%-й риск для детей пробанда.

В заключение авторы подчеркивают, что применительно к наследственным заболеваниям, достоверная диагностика таких клинических случаев возможна только при использовании молекулярно-генетических методов.

Источник:

Николаева Е. А., Семячкина А. Н., Дживанширян Г. В., Щербакова Н. В., Смирнова А. В. Редкое сочетание моногенных болезней соединительной ткани — синдромов Марфана и Стиклера — у одного пациента. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2022; 67: (4): 93–98. DOI: 10.21508/1027-4065-2022-67-4-93-98.

Артериит Такаясу у детей
Динамические особенности структуры желез желудка на фоне антихеликобактерной терапии у детей
Меню