Инфекции мочевыводящих путей у детей: индивидуальный подход в фокусе лечащего врача

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее распространенной бактериальной инфекцией у детей, может быть ранним клиническим проявлением врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей или дисфункции мочевого пузыря.

Педиатры крупнейшего в Южной Америке детского клинического центра (Universidade Federal de Minas Gerais), Рио-де-Жанейро, Бразилия) и главной детской больницей Калифорнии (Rady Children’s Hospital, Сан-Диего, Калифорния, США) проанализировали аспекты, касающиеся ведения пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, уделив особое внимание пунктам, которые все еще остаются предметом дискуссий: методам инструментального визуализирующего обследования и вопросам антибиотикопрофилактики.

Первостепенное значение для начала терапии и предупреждения повреждения почек является ранняя и своевременная диагностика. Однако, многие ИМП, либо не диагностируются, либо диагностируются поздно ввиду недостаточной настороженности и осведомленности педиатров, а также ввиду не специфичных клинических симптомов. Например, наиболее распространенными симптомами в первые 2 года являются плохая прибавка веса, сниженный аппетит, рвота и лихорадка. У пациентов от 2 до 5 лет чаще всего отмечают лихорадку, и, лишь после 5 лет дети и родители указывают на классические симптомы и признаки ИМП (лихорадка, дизурия, чувство тяжести, боли в пояснице). Зачастую, у детей с доказанным диагнозом ИМП присутствуют симптомы респираторных или желудочно-кишечных инфекций. У детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет лихорадка является основным симптомом, а часто и единственным признаком инфекции. Педиатр должен обследовать пациента с лихорадкой неясного генеза на предмет исключения у него ИМП. Особую группу пациентов представляют собой подростки, у которых, зачастую, необходимо дифференцировать ИМП от инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Авторы подчеркивают, что лучшим маркером пиелонефрита в крови является прокальцитонин. Посев мочи по-прежнему является золотым стандартом диагностики ИМП. Безусловно, проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов является также рутинным методом при подозрении на ИМП.

В последних Европейских рекомендациях (Великобритания, Италия) рассматривается возможность ограничения инструментальных исследований для детей с ИМП. При первом эпизоде ИМП с типичным течением рекомендуется ограничиться ультразвуковым исследованием (УЗИ) почек и мочевого пузыря. Дальнейшее инструментальное обследование показано лишь при выявленных патологических изменениях при УЗИ, отсутствии ответа на антибактериальную терапию, рецидивах заболевания. Ряд исследователей справедливо отмечают, что качество УЗИ зависит от оборудования и субъективного мнения специалиста, проводящего исследование, а также, очевидно, что по результатам УЗИ невозможно оценить функцию почек. По сравнению с микционной цистографией и статической нефросцинтиографией, данные УЗИ считают плохими предикторами наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или повреждения почек. Однако, как цистография, так и нефросцинтиография, связаны со значительным излучением. В исследованиях было показано, что общий риск развития рака был в 1,92 раза выше у детей, перенесших цистографию, по сравнению с аналогичными контрольными группами с самым высоким риском развития рака органов мочеполовой системы.

Краеугольным камнем терапии ИМП является лечение антибиотиками. Решение о начале эмпирического лечения должно основываться на клиническом подозрении на ИМП, которое включает тщательный анамнез и физикальный осмотр, а также патогномоничные изменения в анализе мочи, собранном надлежащим образом. Безусловно, при назначении антибактериального препарата рекомендуется ориентироваться на чувствительность микроорганизмов.

Профилактический прием антибиотиков для предотвращения рецидивов ИМП является дискуссионным вопросом. Авторы пришли к выводу, что для поддержки рутинного использования антибиотикопрофилактики в профилактике рецидивов ИМП у детей необходимы дополнительные доказательства в виде правильно рандомизированных двойных слепых исследований. Важно, что антибиотикопрофилактика может влиять на развитие рецидива ИМП с множественной лекарственной устойчивостью. Однако, антибиотикопрофилактика должна быть рекомендована для предотвращения рецидива ИМП у пациентов с обструктивными уропатиями и выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В настоящем обзоре указаны нитрофурантоин и котримоксазол, как препараты выбора для профилактики рецидивов ИМП.

Источник:

Simões E Silva AC, Oliveira EA, Mak RH. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. J Pediatr (Rio J). 2020 Mar-Apr;96 Suppl 1:65-79. doi: 10.1016/j.jped.2019.10.006.

Эффективность высоких доз ингаляционного оксида азота при муковисцидозе, осложненном инфекцией Burkholderia multivorans
Актуальный вопрос иммунопрофилактики – вакцинация против ветряной оспы
Меню