Факторы риска летального исхода у детей с тяжелой формой гриппа, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Инфекция, вызванная вирусом гриппа, часто встречается у детей. Ежегодно около 870 000 пациентов дошкольного возраста в мире попадает в больницы из-за гриппа. Некоторые из детей умирают из-за прогрессирования заболевания и осложнений. Знание факторов, которые могут повлиять на неблагоприятный исход, может помочь повысить качество медицинской помощи и оптимизировать использование ресурсов здравоохранения.

В связи с этим группа ученых из города Гуанчжоу (Китай) провела неинтервенционное исследование в медицинском центре, который специализируется на лечении женщин и детей. Цель исследования состояла в том, чтобы определить факторы риска летального исхода у детей с тяжелой формой гриппа. Ученые проанализировали данные несовершеннолетних пациентов, которые в период с 2013 по 2017 год проходили лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) этого медицинского центра. Все включенные в исследование дети получали медицинскую помощь в связи с тяжелой формой гриппа. Пациентов, которые соответствовали критериям отбора, было 80 человек, но трое из них выписались без разрешения врачей, и ученые проанализировали данные 77 человек.

Диагноз гриппа был подтвержден методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в режиме реального времени. Всем пациентам проводилась рентгенография грудной клетки. Компьютерная томография высокого разрешения была выполнена 30 детям, фибробронхоскопия — 28 больным. У всех пациентов проводился непрямой иммунофлуоресцентный анализ отделяемого из носоглотки в острую фазу заболевания, чтобы определить другие вирусные инфекции. Для обнаружения бактерий и грибов, которые могли вносить свой вклад в развитие заболевания, детям выполнялось микробиологическое исследование крови и/или бронхоальвеолярного лаважа.

Пациентам проводилось измерение отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода на вдохе (FiО2) (P/F). Индекс оксигенации OI был рассчитан по следующей формуле: OI = [(фракция кислорода на вдохе) × (среднее давление в дыхательных путях)] / (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови).

Ученые изучили демографические данные пациентов, их жалобы и объективное состояние, результаты применения инструментальных и лабораторных методов исследования, назначенную терапию и реакцию организма на нее, а также исход заболевания в каждом случае.

Возраст пациентов, включенных в исследование, находился в диапазоне от 1 месяца до 12 лет (медиана — 3 года, межквартильный размах от 1 года до 4 лет). Мальчики составили 75,3% от общего количества больных (58/77), девочки — 24,7% (19/77). Сопутствующая патология наблюдалась у 36,4% детей.

У большинства пациентов были кашель (96,1%), повышение температуры тела (90,9%), одышка (88,3%). Рентгенография в большинстве случаев выявляла диффузную инфильтрацию в обоих легких, с преимущественным поражением средней и нижней доли. Компьютерная томография показывала уплотнение ткани легких. Методы визуализации позволили также определить наличие плеврального выпота и пневмоторакса (28,6% и 6,5% случаев соответственно).

Вирус гриппа А был обнаружен у 83,1% детей, вирус гриппа B — у 16,9%. Кроме того, 58,7% пациентов имели дополнительный этиологический фактор (бактериальный или вирусный), и эти случаи расценивались как коинфекция.

Осложнения возникли у всех детей: пневмония (100% случаев), дыхательная недостаточность (96,1%), острый респираторный дистресс-синдром (22,1%), септический шок (15,6%), связанная с гриппом энцефалопатия (13%).

Все пациенты (77 человек) получали противовирусное лечение осельтамивиром. Кроме того, антибиотики применялись у 84,4%, кортикостероиды — у 72,7% пациентов. В лечении 67,5% пациентов были использованы иммуноглобулины.

Летальный исход наступил у 13 из 77 пациентов. Соответственно, выздоровели 64 ребенка. Исследователи сравнили между собой эти две группы по основным показателям, которые характеризуют состояние больных и их лечение.

В результате было выявлено, что более высокий риск летального исхода был у детей, которые имели следующие признаки:

  • Принадлежность к старшей возрастной группе;
  • Уровень сатурации крови кислородом менее 90% при поступлении;
  • Наличие острого респираторного дистресс-синдрома;
  • Наличие легочного кровотечения;
  • Наличие связанной с гриппом энцефалопатии;
  • Септический шок;
  • Низкое отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2 менее 60 мм рт. ст.) к фракции кислорода на вдохе (FiО2);
  • Высокий индекс оксигенации OI;
  • Увеличенный уровень аланинаминотрансферазы (более 100 МЕ/л);
  • Увеличенный уровень аспартатаминотрансферазы (более 100 МЕ/л);
  • Увеличенный уровень лактатдегидрогеназы (более 500 ME/л);
  • Высокий показатель фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2 более 60%);
  • Положительное давление в конце выдоха более 8 см Н20;
  • Пребывание на механической вентиляционной терапии;
  • Пребывание в ОРИТ более 7 дней.

Для оценки влияния двух из перечисленных показателей на риск летального исхода рассчитано отношение шансов (ОШ). Уровень сатурации крови кислородом менее 90% при поступлении обеспечивает ОШ = 7,8 (95% доверительный интервал [ДИ] — от 1,02 до 50,54; p = 0,048). Для другого фактора — наличия связанной с гриппом энцефалопатии — ОШ = 20,35 (95% ДИ 1,62–256,13; р = 0,020).

Высокое отношение P/F, наоборот, является благоприятным прогностическим признаком.

Взаимосвязи между вероятностью летального исхода и одним из следующих факторов — наличие сопутствующих заболеваний, определенный возбудитель, определенный результат рентгенографического исследования — ученые из Гуанчжоу не обнаружили.

Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования исхода терапии у детей с тяжелой формой гриппа, а также для совершенствования оказания им медицинской помощи.

Источник: Shi T., Nie Z., Huang L., Fan H., Lu G., Yang D., Zhang D. Mortality risk factors in children with severe influenza virus infection admitted to the pediatric intensive care unit // Medicine (Baltimore). 2019 Aug; 98(35): e16861. doi: 10.1097/MD.0000000000016861.

Тяжелая форма COVID-19 у подростка
Туберкулез мочевой системы у детей
Меню